Il Tumore

Indice
COSA SONO I TUMORI EREDITARI DEL COLON-RETTO
La familiarità e l'ereditarietà 
Chi corre il rischio di sviluppare il cancro colorettale?
Ridurre il rischio di carcinoma colorettale
Le indagini possibili per scoprire la neoplasia colorettale
Sintomi Possibili
Stadi del cancro colorettale
Trattamento
Effetti collaterali
Importanza dei controlli

COSA SONO I TUMORI EREDITARI DEL COLON-RETTO

Alcuni dati per comprendere l'entità  del problema

Il carcinoma del colon e del retto rappresenta la seconda neoplasia, in entrambi i sessi, in tutti i paesi industrializzati e costituisce una delle più frequenti cause di morte per neoplasia.
L'incidenza del carcinoma colorettale dimostra inoltre una tendenza all'aumento nell'ultimo decennio. La mortalità  per questa neoplasia invece è in diminuzione.

Cos'è il colon-retto

Detto anche grosso intestino o colon, è la porzione terminale del sistema digestivo, un lungo organo cavo ad aspetto tubulare che ha la funzione di contenere le feci, assorbire acqua e sali e quindi di consolidare le feci dando loro la consistenza fisiologica.

Il carcinoma

Il carcinoma deriva da una divisione anomala e incontrollata di cellule a loro volta alterate. Tipi diversi di cellule formano il corpo umano e normalmente esse crescono, si dividono in altre cellule necessarie a garantire uno sviluppo armonico e funzionale ad una vita sana.
A volte questo processo si altera; le cellule iniziano a dividersi in nuove cellule senza controllo formando una massa detta tumore. Il tumore può essere maligno o benigno.
La neoplasia che ha origine nel colon viene detta neoplasia del colon, la neoplasia che ha origine nel retto è chiamata neoplasia rettale; più generalmente si può parlare di neoplasia colorettale.

Tumore benigno

I tumori benigni non sono cancri, spesso possono essere rimossi e in molti casi non ritornano. Le cellule dei tumori benigni non passano ad altre parti del corpo e raramente sono una minaccia per la vita.

Cos'è il polipo

I polipi del colon sono delle piccole escrescenze o protuberanze della mucosa intestinale.
I polipi possono essere distinti in iperplastici e adenomatosi.
I primi non sono neoplasie e la loro trasformazione in tumore maligno è rara.
Gli adenomi sono tumori benigni; il 10% circa di essi, in un arco di tempo variabile (a volte anche più di dieci anni), può trasformarsi in carcinoma. Pertanto gli adenomi colorettali vengono considerati lesioni precancerose, la cui precoce identificazione e asportazione permette di prevenire il successivo sviluppo di cancro.

Tumore maligno

I tumori maligni sono cancri. Le cellule in questo tipo di tumori sono anormali e si dividono senza controllo e ordine. Esse possono invadere e distruggere i tessuti che le circondano e possono staccarsi dal tumore maligno ed entrare nel sistema sanguigno o linfatico.
Questo processo è detto metastasi. Si verifica quando dal cancro (primario) ha origine un nuovo cancro (secondario) in altre parti del corpo. Partono gruppi di cellule che colonizzano e si accrescono in altri organi anche lontani dalla sede iniziale (lesione o cancro secondaria).

La familiarità e l'ereditarietà 

Il rischio di sviluppare un cancro del colon o del retto aumenta in un soggetto che appartiene ad una famiglia in cui ci sono uno o più parenti ammalati di questo tumore.
Il rischio è tanto maggiore quanto maggiore è il numero dei familiari affetti da cancro colorettale e quanto più diretto è il rapporto di parentela con i familiari affetti. Il rischio aumenta ancora di più se il familiare o i familiari colpiti da cancro colorettale, si sono ammalati in giovane età (prima dei 40 anni). La probabilità di sviluppare un carcinoma del grosso intestino è maggiore, rispetto alla popolazione generale, anche nell'individuo con familiari portatori di polipi (adenomi) del colon-retto.

In rari casi il cancro colorettale viene trasmesso come una malattia ereditaria, cioè viene trasmesso dai genitori ai figli.
Le tre sindromi neoplastiche ereditarie in cui il cancro del colon-retto rappresenta il principale tumore, sono: 1. la poliposi adenomatosa familiare (FAP) e la sua forma attenuata (A-FAP); 2. il cancro colorettale ereditario insorto non su poliposi (HNPCC o sindrome di Linch); 3. la poliposi associata a mutazioni del gene MYH (MAP). Queste sindromi neoplastiche ereditarie sono determinate da mutazioni genetiche in gran parte note e dimostrabili con test adatti.
Altri tumori possono insorgere nei soggetti portatori di queste sindromi. Nella FAP, si tratta specialmente di carcinomi del pancreas e del duodeno. Nell'HNPCC si tratta più frequentemente di tumori ginecologici (utero e ovaio).
Benchè sia difficile ottenere dei dati precisi, si stima che le sindromi ereditarie costituiscano il 4-5% di tutti i cancri del colon-retto.
Escludendo le sindromi neoplastiche ereditarie sopracitate, una familiarità più o meno spiccata è presente in circa il 20% dei tumori del grosso intestino.
Complessivamente quindi, circa il 20-25% dei casi di carcinoma colorettale sono familiari (presenza di più casi nella stessa famiglia, ma senza una chiara trasmissione genetica) o ereditari (cioè è presente una mutazione genetica trasmissibile che predispone i portatori a sviluppare la malattia).

Chi corre il rischio di sviluppare il cancro colorettale?

Le cause precise del cancro colorettale non sono conosciute, ma sono stati individuati alcuni fattori di rischio che aumentano la possibilità di sviluppare tale patologia:

Età

Il cancro colorettale si riscontra più comunemente in persone con età  superiore ai 50 anni. Comunque questa malattia può interessare anche persone giovani e in casi rari anche giovanissime.

Dieta

Il cancro colorettale sembra essere associato a una dieta ad alto contenuto calorico e di grassi e a scarso contenuto di fibre. Ricerche scientifiche stanno indagando quanto questi ed altri fattori dietetici incidano sullo sviluppo del cancro colorettale.

Polipi

I polipi (adenomi) sono formazioni benigne che crescono sulla superficie interna del colon e del retto e la loro presenza aumenta il rischio di sviluppare il cancro colorettale.
Una rara condizione ereditaria, detta poliposi familiare, causa la formazione di centinaia di polipi nel colon e nel retto e se non trattata degenererà in cancro colorettale nella quasi totalità dei pazienti affetti.

Storia medica personale

Le ricerche dimostrano che donne con una storia di cancro all'ovaio, all'utero o al seno hanno un aumento delle possibilità di sviluppare cancro colorettale. Inoltre le persone che hanno già avuto questo tipo di malattia possono svilupparla una seconda volta.

Storia medica familiare

I parenti di primo grado di una persona che ha avuto il cancro colorettale sono più a rischio di sviluppare tale malattia, soprattutto se la persona affetta aveva sviluppato il cancro in giovane età. Se più membri della stessa famiglia hanno avuto il cancro colorettale, il rischio aumenta ulteriormente.

La retto colite ulcerosa

La retto colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica, da causa ignota, che colpisce il retto e può estendersi a tutto il colon, fino al cieco. Nella forma estesa (detta pancolite) e di lunga durata (superiore ai 10 anni dall'esordio) l'infiammazione causa alterazioni strutturali delle cellule della mucosa intestinale (displasia) che favoriscono, in una elevata percentuale di casi, l'insorgenza di un cancro.

Fattori di rischio associati alla neoplasia colorettale

• Età
• Dieta
• Polipi
• Storia personale
• Storia familiare
• Colite ulcerosa

Il fatto di presentare uno o più d'uno di questi fattori di rischio per una persona non significa automaticamente sviluppare una neoplasia colorettale, ma solo un aumento delle possibilità di svilupparla. In questi casi può essere utile consultare il proprio medico che potrà suggerire il modo più adatto per ridurre le possibilità di sviluppare tale tipo di cancro e potrà consigliare un eventuale programma di sorveglianza personalizzato.

Ridurre il rischio di carcinoma colorettale

La ricerca scientifica ha dimostrato che il carcinoma colorettale si sviluppa gradualmente da polipi benigni, quindi la loro precoce scoperta e rimozione può aiutare a prevenirlo.

Alcune ricerche hanno dimostrato che la modifica di alcune abitudini di vita puà aiutare a prevenire la neoplasia colorettale, esse sono:

la cessazione del fumo

la diminuzione del consumo di alcolici

l'aumento dell'attività  fisica

una dieta povera di grassi e calorie e ad alto contenuto di fibre

Le alterazioni che si producono in alcuni geni possono aumentare il rischio di neoplasia colorettale. Per individui che fanno parte di famiglie che presentano più di carcinoma colorettale potrebbe essere utile consultare un medico genetista.

Le indagini possibili per scoprire la neoplasia colorettale

Le persone che presentano qualcuno dei fattori di rischio precedentemente descritti possono chiedere al loro medico quando iniziare le indagini per la diagnosi precoce del carcinoma colorettale, quale tipo di esami siano i più indicati, e quanto spesso vadano ripetuti. Il medico potrà  consigliare una o più indagini fra quelle di seguito brevemente descritte.

Una ricerca di sangue occulto nelle feci è un test usato per ricercare piccole quantità di sangue nelle feci. A volte i tumori possono sanguinare e questo tipo di esame delle feci serve a riscontrare tracce di sangue altrimenti non visibili.

Una sigmoidoscopia è un esame del retto e del sigma (ultimo tratto intestinale) che permette la visualizzazione diretta della mucosa intestinale e rettale attraverso l'utilizzo di uno strumento che può essere rigido o flessibile.

Una colonscopia è un esame del retto e di tutto il colon che permette la visualizzazione diretta della mucosa intestinale attraverso l'utilizzo di uno strumento flessibile chiamato colonscopio.

Un clisma opaco a doppio contrasto è un' indagine radiologica del colon e del retto. Al paziente viene iniettato attraverso clistere una soluzione che contiene bario e aria. Le radiografie eseguite nel corso dell' indagine evidenziano il retto e il colon.

Un' esplorazione rettale è un esame nel quale il medico inserisce un dito "guantato" e lubrificato nel retto allo scopo di individuare eventuali aree alterate.

Sintomi Possibili

I sintomi e i segni che possono presentarsi nel caso di neoplasia colorettale comprendono:

• Un cambiamento delle abitudini intestinali ( diarrea, stipsi, alternanza di stipsi e diarrea)
• Sensazione di incompleto svuotamento intestinale o sensazione di dover scaricare senza riuscirci (tenesmo)
• Sangue (può essere rosso vivo o molto scuro) nelle feci
• Malessere addominale (dolori, crampi, gas)
• Perdita di peso senza una ragione
• Costante stanchezza (astenia)

Questi sintomi potrebbero essere causati dal carcinoma colorettale, ma anche da altre condizioni. E' importante parlarne con un medico che può valutare la storia medica personale del paziente e consigliare una o più indagini diagnostiche.

Stadi del cancro colorettale

Nel caso di diagnosi di cancro colorettale il medico ha bisogno di comprendere lo stadio (o estensione) della malattia, in modo da stabilire in che modo e quali parti del corpo sono state interessate. Conoscere lo stadio della malattia aiuta il medico a programmare il trattamento.

Stadio 0 :	molto precoce e interessa solo la mucosa del colon-retto
Stadio I :	interessa la parete del colon-retto ma non va oltre
Stadio II :	Il cancro oltrepassa la parete del colon-retto, infiltra il grasso o gli organi circostanti ma gli organi circostanti sono indenni
Stadio III :	Si ha l' infiltrazione dei linfonodi ma non c'è diffusione a distanza
Stadio IV :	Il cancro ha metastizzato ad altri organi (nel caso del carcinoma colorettale le sedi più frequenti sono fegato e polmone)
Recidiva :	si parla di recidiva quando dopo aver rimosso completamente la neoplasia, questa si ripresenta successivamente nella stessa sede (recidiva locale) o in altre parti del corpo (recidiva a distanza)

Trattamento

Il trattamento del carcinoma del colon-retto dipende essenzialmente dallo stadio in cui viene diagnosticato il tumore e dalle condizioni del paziente.

Spesso il trattamento è a carico di più specialisti (chirurgo, oncologo medico, radioterapista oncologo etc.).

Chirurgia

La chirurgia è tuttora la forma più comune e diffusa di trattamento del carcinoma colorettale. Il chirurgo rimuove il tumore assieme a una parte di colon sano (resezione di colon o retto) per assicurare che tutta la neoplasia venga rimossa assieme ai linfonodi che drenano la parte di colon interessato dal tumore (linfadenectomia). Nella stragrande maggioranza dei casi segue un tempo ricostruttivo in cui l'intestino sano viene ricollegato in modo da ripristinare la continuità digestiva. Tuttavia in alcune occasioni può essere necessario rimuovere anche gli sfinteri anali (muscoli dell'ano che sono deputati alla continenza): in questo caso la continuità digestiva non viene ristabilita e il chirurgo esegue un' apertura dell' intestino a livello della parete addominale (stomia) attraverso cui il paziente scarica e che è collegata a un sacchetto che raccoglie le feci. Altre volte il chirurgo esegue questa stomia, ma temporaneamente, in attesa che la giunzione fra i due monconi del colon (anastomosi) guarisca. In questo caso si parla si stomia temporanea. A seconda che la stomia venga eseguita sull' ileo o sul colon si parla di ileostomia o colostomia (FIGURE). Attualmente la stomia definitiva viene eseguita in meno del 10% dei casi di tumore colorettale.

	colectomia con ileo-rettoanastomosi
	coloproctectomia totale con ileo (pouch)-ano anastomosi

Chemioterapia

La chemioterapia è la terapia effettuata utilizzando farmaci attivi contro i tumori. Essa viene utilizzata dopo l' intervento chirurgico per distruggere le eventuali cellule (non diagnosticabili con le comuni indagini utilizzate in medicina) che sono rimaste nell' organismo dopo che il chirurgo ha rimosso il cancro. Altre volte la chemioterapia viene usata senza la chirurgia per curare il cancro (a scopo curativo) o per arrestarne la crescita e migliorare i sintomi (a scopo palliativo). In altri casi, spesso in associazione con la radioterapia, viene utilizzata prima dell' intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore e facilitare la rimozione completa (radicalità) con la chirurgia.
I farmaci vengono solitamente somministrati in vena con diverse modalità in un' unica iniezione oppure con degli appositi dispositivi (piccole apparecchiature portatili che infondono il farmaco in vena in maniera continua anche per una intera settimana). In alcuni casi i farmaci vengono somministrati per bocca mediante pillole.

Radioterapia

La radioterapia è il trattamento contro le cellule neoplastiche che utilizza apparecchi che erogano raggi X ad alto voltaggio. Questa forma di trattamento, come l' intervento chirurgico, ha un' azione locale agendo solo nella sede trattata. Raramente la si utilizza per il cancro del colon, mentre attualmente viene usata nella maggior parte dei tumori del retto, in particolare negli stadi 1 e 2. In casi selezionati viene utilizzata a scopo palliativo (per curare i sintomi). Come la chemioterapia, anche la radioterapia può essere erogata prima o dopo la chirurgia a seconda del regime di trattamento che si pianifica.
Riguardo alle modalità di erogazione si parla di radioterapia esterna se i raggi vengono erogati da una macchina che invia i raggi dall' esterno, se invece i raggi vengono erogati mediante una sonda inserita nel retto o attraverso del fili inseriti nella sede della neoplasia si parla di radioterapia interna.

Immunoterapia, terapia genica

Immunoterapia e terapia genica sono forme per lo più sperimentali di terapia del tumore colorettale che utilizzano le conoscenze in tema di immunologia e genetica dei tumori allo scopo di distruggere le cellule neoplastiche o di stimolare il sistema immunitario affinchè l'organismo possa riconoscere come estranee le cellule neoplastiche e distruggerle utilizzando il sistema immunitario.
Sono in corso studi che tentano di creare dei vaccini contro la neoplasia.

Trial clinici

I trial clinici sono studi che valutano nuovi trattamenti. In alcuni di essi si compara un nuovo trattamento che si ritiene possa essere efficace confrontandolo con il trattamento considerato standard per quel determinato stadio di malattia. In altri casi si utilizza un solo trattamento innovativo per determinarne le modalità di somministrazione più efficaci e sicure.

Sono eseguiti a scopo di ricerca e sono strumenti estremamente validi ed indispensabili per individuare un trattamento ottimale. Tuttavia, allo scopo di cautelare i pazienti, ogni trial clinico deve essere preventivamente approvato da un comitato etico pubblico ed esterno al gruppo che esegue la ricerca. Inoltre ad ogni paziente viene richiesto una firma di consenso a partecipare allo studio, dopo che lo stesso è stato informato in modo esauriente sulle finalità le modalità di svolgimento dello studio.

Effetti Collaterali

Per effetti collaterali si intendono tutti quei sintomi o segni sia fisici che psicologici che si accompagnano e dipendono dai trattamenti eseguiti. Variano molto da paziente a paziente e da trattamento a trattamento.
E' bene che i pazienti li facciano presenti ai curanti e ne discutano con essi. Si tratta per lo più di effetti temporanei che regrediscono alla fine della terapia e che nella maggior parte dei casi sono controllabili anche nel corso del trattamento stesso.

Chirurgia: riguardano il dolore postoperatorio, le modificazioni dell' alvo (diarrea, stipsi, senso si incompleta defecazione, gonfiore addominale etc), l' astenia dopo l' intervento, le irritazioni della cute nei portatori di stomia.

Chemioterapia: poichè i farmaci antitumorali agiscono oltre che sulle cellule tumorali anche su quelle sane, c'è da attendersi una serie di fenomeni legati a questi effetti e che possono variare a seconda del farmaco e della dose usata. I più comuni sono il senso di debolezza (astenia), la nausea, il vomito, la diarrea, la caduta dei capelli, il formicolio agli arti, il bruciore del cavo orale, l'alterazione della percezione dei sapori e degli odori. In alcuni casi più gravi vi può essere febbre e una spiccata facilità a contrarre infezioni dovuta a depressione dei meccanismi di difesa immunitaria indotta dai farmaci.

Radioterapia: come la chemioterapia anche la radioterapia agisce oltre che sulle cellule tumorali anche su quelle sane. Gli effetti collaterali dipendono essenzialmente dalla dose e dalle modalità di somministrazione dei raggi erogati e dalla sede trattata. Effetti comuni della radioterapia sono il senso di debolezza (astenia), la nausea, il vomito, la diarrea, disturbi urinari, infiammazioni e infezioni della pelle e, in taluni casi, perdite di sangue attraverso il retto.

Importanza dei controlli

Il paziente affetto da cancro del colon-retto ha una maggiore suscettibilità ad andare incontro ad un secondo tumore del colon-retto, inoltre vi è sempre la possibilità  che la neoplasia si ripresenti nella stessa sede della precedente o in altri organi. Questi sono essenzialmente i motivi per cui sottoporsi a controllo dopo il trattamento è un aspetto fondamentale del trattamento. Una diagnosi precoce di un eventuale recidiva o secondo tumore permette una cura più pronta e più efficace.

Non esiste un protocollo standard che stabilisca con certezza come e quando eseguire i controlli. Spesso essi variano da struttura a struttura. E' bene comunque affidarsi al reparto che ha eseguito il trattamento e seguire le istruzioni che vengono fornite dal medico o dal personale deputato ai controlli.
Questi possono prevedere la visita medica, dei prelievi di sangue, degli esami endoscopici (rettoscopia, colonscopia), radiologici (ecografia epatica, radiografia del torace, TAC). I controlli saranno più frequenti nei primi due anni dopo l'intervento e diminuiranno negli anni successivi. Dopo cinque anni dal trattamento la possibilità che la neoplasia recidiva è minima al punto che convenzionalmente un paziente si considera guarito se la malattia non si è ripresentata entro i cinque anni dal trattamento.